介護報酬請求で返戻はなぜ起こるのか? その原因をしっかり理解しておけば、事前対策が出来る

 こんにちは! 北日本ケアサポートです。

  20214月の介護報酬改定により、国保連や保険者である市町村には、いつも以上に返戻の問い合わせがあったようです。
 そのため、返戻に関する問い合わせをしたくても、国保連や保険者に電話がつながらず、慌てた方が多かったのではないでしょうか?

猫(だめだ…)

 介護報酬の請求事務を行っている方は、返戻や保留、過誤などの経験が少なからずあると思います。
 返戻が1件でも発生すると、その原因を調査し、原因箇所を修正、関係各所へ連絡したのちに介護報酬の再請求を行う、といった一連の作業をしなければなりません。
 このように、なんら問題なく介護報酬の請求が通ったものに比べると、返戻は何十倍も労力が必要です。
 返戻を何度も繰り返していると、請求事務を行っている方の貴重な労働時間を奪うだけではなく、その方の気力をも奪いかねません。

  そこで今回は、1カ月何千件もの介護報酬の請求代行を行っている北日本ケアサポートが、返戻を防ぐために、事前にどのような準備をしておけばよいのかをお伝えしてまいります。

「返戻が起きる原因その1『介護報酬改定』」

 返戻の原因として一番多いのが、3年ごとに行われる「介護報酬改定」です。 

 20214月の介護報酬改定で言えば、「LIFE」が加算の算定要件に入ったことが大きなポイントの1つです。
  *詳しくは、厚生労働省の「介護保険最新情報Vol.931」をご覧ください。また、LIFEに関する記事のリンクを、文末に載せました。気になった方は、ぜひお読みください。

LIFEの活用等が要件の加算一覧

 このように、介護報酬改定のたびに基本報酬の変更や、加算の算定要件の変更が発生します。
 介護事業所は、介護報酬改定に合わせて、自分たちの事業所で算定できる要件をあらためて確認する必要が出てきます。この確認を怠ると、介護事業所によっては、旧介護報酬では問題のなかったものが、新たな介護報酬の算定要件等の相違により返戻となってしまうのです。

 加算の算定要件の変更は、「LIFE」のほかにも、例えば「入浴介助加算Ⅱ」があります。
 入浴介助加算Ⅱを算定するためには、医師等が利用者宅に訪問して入浴状況の評価を行い・それを踏まえた入浴計画の作成・その計画に基づきサービスを提供する、となっています。
  *詳しくは、厚生労働省の資料「令和3年度介護報酬改定の主な事項について」及び「令和3年度報酬改定に関するQ&A(Vol.8)」をご確認ください。

入浴介助加算

 

【 介護報酬改定で起こった返戻の例 】*平成27年度介護報酬改定の際の例です

介護報酬改定前→事業所では「介護職員処遇改善加算Ⅰ」を算定
介護報酬改定後→いつも通り「介護職員処遇改善加算Ⅰ」を算定

しかし、平成27年度の介護報酬改定では「処遇改善加算Ⅰ」が新たに増設
旧介護報酬の「処遇改善加算Ⅰ」の算定要件は、「処遇改善加算Ⅱ」へ変更されていた。

 この場合、「処遇改善加算Ⅰ」のままで介護報酬を請求すると、算定要件が異なるため全件返戻という結果になります。

 実は、国保連の審査で全件返戻になることが判明すると、大抵、事前にその旨の連絡をしてくれます。
 通常、介護報酬の請求締め切りは毎月10日です。ただ、上記のような全件返戻となる場合、10日を過ぎても再提出をすれば受け付けてもらえることがあります。
 ただし、締め切りの延長はあくまでも国保連側の判断なので、確実なわけではありません。

 今回の介護報酬改定でも、例と似たような事案を耳にしています。
 再度お伝えしますが、介護報酬改定が行われる都度、自分たちの事業所が今までと同じ要件で算定できるかを、必ず確認してください。

「返戻が起きる原因その2『居宅介護支援事業所との情報相違』」

 返戻の原因として次に多いものが、介護サービス事業所側と居宅介護支援事業所側の情報が相違することです。

 国保連は、介護サービス事業所が請求された金額を、そのまま入金してくれるわけではありません。
 介護報酬を請求する際、介護サービス事業所は、国保連へ「介護給付費請求書(=請求書)」と「介護給付費明細書(=介護レセプト)」を提出します。
 それとは別に、居宅介護支援事業所は、「給付管理票(利用者がその月に利用したサービス実績をまとめたもの)を国保連へ提出します。
 国保連は、両事業所から提出された書類内容を突き合わせ、サービス事業者が正しく介護請求しているかを審査します。

 この国保連の審査で、請求書の報酬単位数が給付管理票より1単位でも多かったり、サービス利用者の情報が異なったりすると返戻の対象となります。
 そうならないためには、どうすべきか?

 まずは、居宅介護支援事業所(ケアマネジャー)と、しっかり打ち合わせする事が重要です。
 また、サービス利用者の情報に変更がある場合は、要注意です。
 具体的には「要介護度」「サービス内容」「加算」「負担割合」等々は、よく変更される箇所なので注視するようにしましょう。
 *返戻の関連記事:支給限度基準額を超えてしまったら? 返戻を防ぐための事前対策

ポイント

 介護報酬改定においても、サービス利用者の情報変更においても、共通する点は、前月から変更された情報が必ず出ていることです。前月と同条件の利用者の介護保険請求で返戻になることは、あまり見たことがありません。

 今までお伝えしてきたように、介護報酬改定によるサービス事業所側の変更や利用者情報やサービス内容の変更があった場合は、多方面(国保連や保険者、ケアマネ)への確認を何度も行いましょう。
 返戻が起こる原因をしっかり理解しておけば、介護請求の作業を行う前に対策が出来るのです。

 ですが、それでも返戻が発生してしまう場合があるかもしれません。
 冒頭でも申し上げましたが、返戻は、通常の請求に比べ、何十倍も労力を必要とします。
 北日本ケアサポートでは、返戻や保留が発生した場合、市町村と国保連に連絡し、なぜ請求が通らなかったのかを確認したのち、解決策を練ってからクライアントへ報告しております。
 ちなみに、実績の有無が分かるものさえ残っていれば、過去2年分まで遡っての請求も請け負わせていただいております。
 もし返戻等でお困りのことがあれば、お気軽にご相談ください。
  北日本ケアサポートへのお問合せフォーム→こちら

 

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