支給限度基準額を超えてしまったら？ 返戻を防ぐための事前対策

支給限度基準額の超過による返戻を未然に防ぐ
サービス提供票の重要性

　こんにちは！　北日本ケアサポートです。

　利用者様が居宅サービス・地域密着型サービスを受ける際には、ケアマネジャーが作成したケアプランが必要となります。
　このケアプランを基に、ケアマネジャーは各サービス事業所へ送付するためにサービス提供票を作成します。このサービス提供票は、通常、支給限度基準額内で作成しますが、状況によっては支給限度基準額を超えてしまうことがあります。
　このような場合、サービス事業所側はどのように対応すればよいのか、実例を交えてご紹介します。

「支給限度基準額とは？」

　支給限度基準額とは、居宅サービス・地域密着型サービスを利用する場合、要介護状態区分に応じて1カ月に利用できる限度額を言います。
　居宅サービスのうち、居宅療養管理指導、特定施設入居者生活介護（地域密着型含む）、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護については、支給限度基準額の対象にはなりません。

「支給限度基準額を超えた場合の対応」

　通常、利用者様は支給限度基準額内でサービスを利用します。しかし利用者様の身体状況等により、その基準額を超えてサービスを利用することもあります。
　支給限度基準額を超えた費用は、利用者様の全額自己負担となります。
　この場合、サービス事業所は、支給限度基準額を超えた費用(=利用者様の自己負担額)を引いた金額で、国保連合会へ請求しなければなりません。

　注意すべきは、利用者様が複数のサービス事業所を利用している場合です。

【利用者様が複数のサービス事業所を利用している場合の対応】 　複数のサービス事業所を利用している利用者様が支給限度基準額を超えた場合、事業所は、どこのサービス事業所が超過の調整を行えばよいのか、ケアマネジャーに確認する必要があります。 　この確認をせずに、国保連合会へ請求を行うと返戻となる恐れがあります。 実際に返戻となった事例をご紹介します。 『 当社の通所介護事業所に通っていたAさん　　他事業所利用あり 』 ケアマネジャーから提供票を受け取った際、下記の二点を確認しました。 ・サービス利用票別表の「区分支給限度額を超える単位数」に数字が入っている ・サービス単位数の合計を超過している これにより、当初、利用者様の自己負担が発生するという認識がありました。 しかし月末に実績を入力した際、通所介護の利用日数が減っていました。 このことから、支給限度基準額の超過はなくなっていると判断し、そのまま国保連合会に伝送を行いました。 そして結果は、給付管理の計画単位数と通所介護の計画単位数の不一致による「返戻」となってしまいました。 原因は、他のサービス事業所が支給限度基準額を超えて請求しており、ケアマネジャーは当初の予定通り、当社の通所介護側が超過分を利用者様へ請求する、と考えていたからです。

【返戻にならないための事前対策】 　事例のような支給限度基準額の超過による返戻にならないために、下記のような対策をお勧めします。 　1：月初、ケアマネジャーから提供票を受け取ったら、サービス単位数の合計が区分支給限度額を超えていないかを確認 　2：月末、自事業所のサービス単位数がケアマネジャーの作成したプランの計画単位数を超えていないかを再度確認 　このように月初と月末の2回、確認作業を行います。 　この段階で計画より実績が超過していると判明した場合、すみやかにケアマネジャーへ確認の連絡を取ります。そうすることで、支給限度基準額超過に関する返戻を防げるだけでなく、ケアマネジャーとの関係性も築くことが出来ます。

　皆様は、介護保険などの請求業務は、毎月1日～10日の間で集中して行えばよい、と思っていませんか？
　しかし今回ご紹介したように、返戻にならないための事前準備や確認作業など、皆様が想像している以上に、請求業務に割く時間は多いのです。
　返戻は、事業所にとって死活問題となりかねません。
　請求業務を完璧に行うための努力に時間を割くよりも、当社のように、たくさんのノウハウを持つ請求代行を検討してみてはいかがでしょうか？
　そうすることで、皆様も時間にゆとりもでき、より現場に集中できますよね。

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