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ケアマネジメントのプロセスとは

ケアマネジメントプロセスは、全ての介護サービスに共通する重要な規定(流れ)です。

① アセスメント:要介護者の能力・環境の評価を通じて、その抱えている問題を明らかにする。

② 課題分析:支援する上で解決すべき課題を分析・把握する。

③ プランニング:総合的な援助方針と目標を設定するとともに、①に応じた介護サービス等を組合わせて介護計画を策定する。

④ カンファレンス:①及び③について、事業所内のケアカンファレンス等により支援に関わる専門職の間で検証・調整し、認識を共有した上で、(他職種協働)、介護計画を策定する。

⑤ モニタリング:介護計画に基づいたサービスを実施するとともに、継続的に目標の達成状況、それぞれのサービスの実施状況と利用者の変化等を把握する。

⑥ 評価改善:介護サービスの内容等の再評価・改善を図る。

実地指導における介護報酬の返還指導等も、多くがケアマネジメントのプロセスに従ったサービスを提供していないことからのものです。

 

訪問介護でのケアマネジメントの流れの例

訪問介護事業所は、まず独自のアセスメントを行なってアセスメントシートを作成します。その後、ケアマネジャーが作成するケアプランに基づいて、訪問介護計画書の素案をサービス提供責任者が作成し、利用者または家族に説明し同意を得ます。この同意の時点で、介護計画は本プランとなります。同意の証として、必ずサインか印鑑をもらいます。同意された訪問介護計画に基づいて訪問介護員(ホームヘルパー)が利用者にサービスの提供を始めます。サービス提供の後には、都度、その提供の記録としてサービス提供記録が作成されます。

 介護計画書に設定した目標が達成されたか否かの評価を行う作業がモニタリングです。モニタリングを行う頻度に定めはありませんが、性格上13ヶ月ごとに行うことが求められます。モニタリングシートに記録する主な評価項目は、①目標の達成状況、②プランに基づいたケアが実施されているか、③利用者や家族のニーズはどうか、④サービス担当者の意見、評価、要望⑤利用者の状況変化などです。モニタリングの結果として、目標が達成された、もしくは状況に大きな変化があった場合などは介護計画書を作成、見直しする時期としては、利用者の新規契約時、指定更新時、区分変更時、状況に大きな変化が有った場合、そしてモニタリングの結果として目標が達成された評価された時点となります。

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