過誤申立(介護給付費の請求取り下げ)から再請求までの手順。返戻・保留との違いや通常過誤と同月過誤の違いも解説
こんにちは！ 北日本ケアサポートです。
介護事業所の請求業務で毎月気になることは『過誤』や『返戻』ですよね。
では、国保連への介護保険請求において、過誤の意味や種類、返戻・保留との違いを正しく理解していますか？
今回は介護保険請求の過誤をメインに、保険者への過誤申立から国保連への再請求に至るまでの流れなどを解説します。
・介護保険請求における『過誤』とは？
過誤とは、すでに国保連の審査が決定(入金)された請求内容に誤りがあった状態を指します。
過誤が発覚した場合、介護事業所は正しい内容で国保連へ再請求しなければなりません。
国保連へ再請求する前に、介護事業所は保険者に対し「介護給付費の請求取り下げ」つまり「介護給付費過誤申立依頼」をする必要があります。
| 過誤について簡潔にまとめると、以下の通りです。 |
| ①国保連から介護事業所へ介護報酬が入金されている ②その請求明細内容に誤りがあった③一度決定(入金)された明細書を取下げし、正しい金額で再請求したい |
過誤と返戻の大きく異なる点は「介護報酬がすでに入金されている」ことです。
そのため、保険者(市町村)へ過誤申立を行い、決定された明細書を請求前の状態に戻してもらう手続きを行わなければいけません。
請求前の状態に戻ってから、介護事業所はあらためて正しい内容で国保連へ再請求する必要があるのです。
過誤はなぜ起きるのでしょう？ 以下のようなケースが考えられます。
| ・加算要件を満たしていないにもかかわらず、加算を算定した ・サービス提供日や時間が異なっていた ・サービス内容を誤記入していた |
このほかにも、介護事業所とケアマネジャーとの情報の共有不足から過誤が起こるケースも考えられます。
・過誤と返戻・保留との違い
介護保険請求において、過誤と返戻・保留との違いはしっかり把握しておかなければいけません。なぜなら、過誤・返戻・保留は介護事業所の対応がそれぞれ異なるからです。
返戻
| 返戻は、以下のことを指します。 |
| ①国保連が介護事業所から提出された介護報酬の請求書類を審査している段階 ②請求内容に不備や誤りを発見③介護報酬の支払い前に、介護事業所へ請求データを差し戻す |
この場合、介護事業所は正しい請求データを作成し、国保連へ再請求することが可能です。
返戻の原因は語りつくせないほど多岐に渡るため、ここでは割愛しますね(笑)
保留
| 保留は、以下のことを指します。 |
| ①国保連が介護事業所から提出された介護報酬の請求書類を審査している段階 ②請求明細書の正誤の確認が取れず、審査が完了できない ③請求明細書の正誤の確認が取れるまで、介護報酬の支払いを一時的に停止 |
この場合、国保連側で請求データを保持しています。
保留の原因が解消し、国保連の審査が完了すれば、介護事業所が再請求せずとも介護報酬が支払われます(＝保留復活)
ただし各保険者で保留期間が設けられており、その期間内に国保連の審査が完了できない場合は返戻となります。保留から返戻となった請求明細書は再請求しなければいけません。
保留の主な原因は、居宅介護支援事業所(ケアマネジャー)の給付管理票の返戻、提出遅れ、または未提出です。
そのため、請求明細書が保留となった場合は速やかに居宅介護支援事業所へ連絡しましょう。
・過誤には『通常過誤』と『同月過誤』の2種類がある
最初にお伝えしておきますが、通常過誤と同月過誤は介護事業所が好き勝手には選べません。
通常過誤と同月過誤に関する裁量権は、保険者(市町村)側にあります。
通常過誤
誤った介護報酬で受け取った全額をいったん返金したうえで、正しい金額で再請求する方法です。
ですが、通常は介護報酬を毎月請求しているはずなので過誤額分が相殺処理されます。
通常過誤の場合、本来の正しい金額が入金されるまで時間がかかる点が特徴です。
※参照：前橋市「通常過誤の流れについて(例)」
同月過誤
一定条件を満たした場合、過誤申立と再請求を同じ月に処理するという特殊な過誤処理です。
同月過誤も、過誤額分が相殺処理されることに変わりありません。ですが、通常過誤とは異なる相殺処理方法となり、短い時間で入金されます。
※参照：前橋市「同月過誤の流れについて(例)」
通常過誤・同月過誤のどちらにも言えることですが、相殺処理できないほどの過誤額の場合、相殺できなかった金額を返納金として現金で支払います。
また、同月過誤は、介護事業所の取り下げる金額が大きく、介護事業所側の金額的な負担が大きな場合に選ばれることが多いように思います。
・過誤申立から再請求までの手順
通常過誤と同月過誤の説明の冒頭、どちらを選ぶかの裁量権は保険者(市町村)にあるとお伝えしました。
例えば、事業所側で通常過誤と同月過誤を選んでよいとする市町村があれば、「原則は○○過誤」のように、指定している市町村もあります。
また、過誤申立の前に事前連絡が必要な市町村もあれば、市町村のみならず国保連への連絡が必要な場合もあります。
このようにそれぞれの保険者により過誤の扱いが異なるため、過誤申立を行う前に必ず保険者に確認してください。
では、通常過誤と同一過誤のそれぞれの手順を解説していきます。
通常過誤の手順
- 締切日までに「過誤申立依頼書」などを保険者(市町村)へ提出
- 国保連は過誤処理を行った翌月に「過誤決定通知書」を介護事業所へ送付
※過誤決定通知書により、国保連の過誤処理が済んだことを介護事業所側は確認できる
- 「過誤決定通知書」を受け取ったのち、介護事業所は国保連へ再請求
※過誤決定通知書を受け取る前に再請求すると重複として返戻になる
- 再請求を受けた翌月、国保連は審査処理に基づき「支払決定額通知書」を事業所へ送付
同月過誤の手順
- 締切日までに「過誤申立依頼書」などを保険者(市町村)へ提出
- 国保連が過誤処理を行う同月、介護事業所は国保連へ再請求
例）毎月25日が過誤申立依頼書の締切日の場合 ※札幌市の場合
・9月25日までに過誤申立依頼書を保険者へ提出
・保険者は10月8日までに国保連へ過誤申立情報を提出
・介護事業所は10月10日までに国保連へ再請求
- 再請求を受けた翌月、国保連は「過誤決定通知書」と「支払決定通知書」を介護事業所へ送付
※注意※
保険者(市町村)によっては、通常過誤・同月過誤ともに手順や締切日が異なります。締切日厳守の場合もあるので、必ず保険者への事前確認を徹底してください。
また、過誤額が相殺処理されるため、支払決定通知書と実際の入金額が異なる場合があります。
つまり「支払決定通知書の金額」－「過誤決定通知書の金額」＝入金額となることをお忘れなく。
過誤は、自力で早々に気付けばよいのですが、国保連の介護給付費縦覧審査(※)や運営指導(実地指導)で判明する場合もあります。
過誤額が少額で済むこともあれば、大きな金額になることもあります。
※介護給付費縦覧審査→過去に支払った介護給付費の請求について、複数月の請求内容や他事業所の請求内容を確認し審査するもの
既に退職した元北日本ケアサポートスタッフが以前勤めていた介護事業所での体験談。
ある日、ケアマネジャーから「減算が入っていないのでは？」と指摘を受け、調べてみたところ6カ月間も減算が入っていないと判明したそうです。
その後、各保険者への過誤申立と利用者やそのご家族への説明と謝罪、6カ月分の再請求と各利用者の差額の算出、正しい請求書・領収書の差し替えと、膨大で大変な作業をしたそうです。
この経験から得た教訓は
| ・介護請求ソフトに頼り過ぎない ・ケアマネジャーのサービス利用票を必ず確認する・自分の事業所の体制加算をしっかりと把握する |
だそうです。
当たり前ですが、介護報酬請求の誤りは利用者への請求の誤りにも直結します。
そうならないためにも、加算や減算の算定要件を定期的にしっかりと把握し、サービス内容の確認などのダブルチェックは欠かせない作業ではないかと思います。
弊社北日本ケアサポートは、介護保険(レセプト業務)の国保連請求を代行する会社です。
過去分の返戻や過去の実績修正、過誤申立や再請求なども承っております。返金の流れなども打ち合わせしながら市町村へ提出するため、無理なく返金することも可能です。
また、介護の仕事に専念できるよう、お客様のニーズに合わせて代行のお仕事を自由にカスタマイズしていただけます。ぜひお気軽にお問い合わせください。
《 過去の関連記事 》
・介護報酬請求の返戻を未然に防ぐ！ そのためにやるべき事は何か？
・どう対策する？ 介護や障がい福祉の国保連請求でよくある返戻事由３選
| 《 記事原案者 》 | |
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鷲尾 和巳(わしお かずみ) → 代表ご挨拶 北日本ケアサポート 株式会社 代表取締役 / 特定非営利活動法人 はなうた 理事長 / 一般社団法人 日本介護協会 理事 / 介護事務管理士 資格保持者 |
| 《 記事加筆編集者 》 | |
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北日本ケアサポートスタッフ：A 介護事務管理士 資格保持者 |
