【介護保険制度の基礎知識】
介護保険の区分支給限度基準額の仕組み。要介護度の区分変更があった場合など、介護事業所が国保連へ請求するにはどうすれば良い？
こんにちは！ 北日本ケアサポートです。
弊社は、介護事業所や障がい福祉事業所の介護報酬(介護レセプト)の請求事務を代行する会社です。
前回は支給限度基準額を解説しましたが、今回は支給限度基準額の1つ『区分支給限度基準額』について掘り下げて解説します。
※前回はこちら→『介護保険の支給限度基準額とは？ 区分支給限度基準額などの仕組みも解説』
・区分支給限度基準額とは
居宅介護サービスまたは外部サービス利用型特定施設入居者生活介護サービスにおいて、要介護度に応じ、1カ月に介護保険内で使える上限単位数が定められています。
これが『区分支給限度基準額』という制度です。
介護保険制度の目的は、高齢者の自立を支援し、生活の質を確保することです。
さらに詳しく述べると、要介護状態になったとしても「どのような生活を送りたいか」について自己決定できる環境を支援・確保するために作られた制度なのです。
※参考：介護保険法第一章第一条(目的)
介護保険制度の目的を踏まえたうえで、例えば、要支援1の利用者と要介護5の利用者の保険適用上限額が同額だったとしたら不公平だと思いませんか？
要支援1は、日常生活において一部の支援や介助を必要とする場面があります。しかし自立している部分も多い方です。
一方で要介護5は、ほぼ寝たきりである場合や認知症状が重く、24時間の見守りと全面的な介助が不可欠な方です。
このように比べてみると、どちらの介護利用者がより多くの支援を必要としているかは明白ですよね。
介護保険制度の財源には限りがあります。
公平性を保ちながら介護保険制度の目的を達成するためには『区分支給限度基準額』が必要だということがお分かりいただけるかと思います。
・区分支給限度基準額とサービス提供票
要介護者が在宅で介護サービスを利用する場合、ケアマネジャー(介護支援専門員)がケアプランを作成します。
実務においては、区分支給限度基準額内でどのような居宅介護サービスを受けるかの原案を作成し、サービス担当者会議での検討を経てケアプランを確定します。
介護事業所はケアマネジャーから交付されるサービス提供票に従い、介護保険サービスを提供します。
そして、その月のサービス提供がすべて完了した介護事業所は、実績が記入されたサービス提供票と別表をケアマネジャーへ返送します。
ケアマネジャーは介護事業所から返送されたサービス提供票の実績に間違いはないかを確認し、給付管理を作成、国保連へ送付します。
ここで最も注意すべきは以下の点です。
| 利用者が複数の介護サービス事業所を利用している場合 |
区分支給限度基準額は、あくまでも1カ月のうちに利用した居宅介護サービスすべてを含む額です。
ケアマネジャーは、区分支給限度基準額内で複数の介護事業者に対しサービス提供票を作成・交付しています。
ですが実際は、区分支給限度基準額を超えてしまうことがあります。
区分支給限度基準額を超えた分は、利用者の全額自己負担です。
複数の介護事業所がサービス提供している場合、どの介護事業所が超過分を調整すればよいか、ケアマネジャーに確認する必要が出てきます。
なぜなら、自事業所以外の実績状況が分からないため、介護事業所の自己判断で国保連へ介護報酬を請求すると『返戻』になる可能性があるからです。それだけではなく、利用者への請求も誤りが出てしまいます。
※『支給限度基準額を超えてしまったら？ 返戻を防ぐための事前対策』参照
あらためてお伝えしますが、複数の介護サービス事業所の利用があり、区分支給限度基準額を超過している場合は、ケアマネジャーへの確認作業を必ず行ってください。
・区分支給限度基準額と要介護度の区分変更
要介護認定は、原則として12カ月ごとの更新です。
しかし、急激に状態が悪化または好転した場合は、要介護認定の有効期間満了前であっても、利用者は認定区分変更の申請ができます。
認定区分の変更が認められると、介護事業所は新たな要介護度に合わせて介護報酬を請求しなければいけません。
月の途中で認定区分が変更された場合、重い方の要介護度に応じた区分支給限度基準額が適用されます。
※厚生労働省：介護サービス関係Q&A集87「要介護状態区分月途中で変更になった場合の請求」参照
ここで注意すべき点は、月途中で認定区分が変更された場合の介護報酬請求方法です。
介護事業所は、介護サービスを提供した時点での要介護度に応じてサービス単位を算定します。
通所介護や短期入所生活介護など、要介護度によりサービスコードと単位数が異なる場合は、要介護度の変更前と変更後それぞれで日割り計算します。
※『どう請求する？ 月途中に要介護度の区分変更があった場合の介護保険の請求方法』参照
| 上記の内容をまとめると以下の通りです。 | |
| 区分支給限度基準額 | 重い方の要介護度の限度額を適用 |
| 介護報酬請求 | 変更前後の要介護度に応じた単位数で、変更前と変更後それぞれの介護報酬を請求 |
このように、月途中に認定区分が変更された場合、要介護度の適用タイミングが異なるので注意が必要です。
・区分支給限度基準額に含まれない費用
区分支給限度基準額が適用されるサービスには、そこに含まれない費用がサービスごとに決まっています。
以下にいくつかの例を示します。※2025年9月現在
| 訪問介護 | ||
| 同一建物減算 | 特別地域加算 | 中山間地域等の
小規模事業所加算 |
| 中山間地域等提供加算 | 介護職員等処遇改善加算 | |
| ※介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算も含む(R6.5.31まで算定可能) | ||
| 訪問看護(介護予防を含む) | ||
| 同一建物減算 | 特別地域加算 | 中山間地域等の
小規模事業所加算 |
| 中山間地域等提供加算 | 緊急時訪問看護加算 | 特別管理加算 |
| ターミナルケア加算 | サービス提供体制強化加算 | |
| 通所介護・通所リハビリテーション(介護予防を含む) | ||
| 中山間地域等提供加算 | サービス提供体制強化加算 | 同一建物減算 |
| 利用者減少加算 | 介護職員等処遇改善加算 | |
| ※介護職員処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算も含む(R6.5.31まで算定可能) | ||
このほかにも、居宅介護サービスの種類によって区分支給限度基準額に含まれない費用があります。提供している居宅介護サービスごとに確認してくださいね。
いかがでしたか？
上記で解説した内容以外にも、居宅療養管理指導や地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用を除く)など、区分支給限度基準額そのものが適用されないサービスもあります。
区分支給限度基準額は、国保連への請求や利用者の負担額に影響してきます。そのため、介護事業所は各利用者の要介護度などをしっかり把握する必要があります。
弊社北日本ケアサポートは、介護事業所や障がい福祉事業所の介護報酬(介護レセプト)の請求事務を代行する会社です。請求業務の際には、要介護度の認定切れの有無や区分支給限度基準額のチェックなども当然ながら行っています。
そのほか、介護の仕事に専念できるよう、お客様のニーズに合わせて代行のお仕事を自由にカスタマイズしていただけます。ぜひお気軽にお問い合わせください。
| 《 記事原案者 》 | |
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鷲尾 和巳(わしお かずみ) → 代表ご挨拶 北日本ケアサポート 株式会社 代表取締役 / 特定非営利活動法人 はなうた 理事長 / 一般社団法人 日本介護協会 理事 / 介護事務管理士 資格保持者 |
| 《 記事加筆編集者 》 | |
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北日本ケアサポートスタッフ：A 介護事務管理士 資格保持者 |
