支給限度基準額の超過による返戻を未然に防ぐ
サービス提供票の重要性
こんにちは！ 北日本ケアサポートです。
介護保険サービスの利用者が居宅サービス・地域密着型サービスを受ける際には、ケアマネジャーが作成したケアプランが必要です。
このケアプランを基に、ケアマネジャーは各サービス事業所へ送付するためにサービス提供票を作成します。このサービス提供票は、通常、支給限度基準額内で作成しますが、状況によっては支給限度基準額を超えてしまうことがあります。
では、支払限度基準額を超えて介護サービスを提供した場合、サービス事業所側はどのように対応すればよいでしょうか？ 実例を交えて解説します。
・支給限度基準額とは？
支給限度基準額とは、居宅サービス・地域密着型サービスを利用する場合、要介護状態区分に応じて1カ月に利用できる限度額を指します。
居宅サービスのうち、以下のサービスが支給限度基準額の対象外です。
・居宅療養管理指導
・特定施設入居者生活介護（地域密着型含む）
・認知症対応型共同生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
・支給限度基準額を超えた場合の対応
通常、利用者は支給限度基準額内でサービスを利用します。
しかし利用者の身体状況等により、その基準額を超えてサービスを利用することもあります。
支給限度基準額を超えた費用は、利用者様の全額自己負担となります。
この場合、介護保険サービスを提供した介護事業所は、支給限度基準額を超えた費用(=利用者の自己負担額)を引いた金額で、国保連へ請求しなければなりません。
支給限度基準額は、1つの事業所に対する１カ月の限度額ではありません。あくまでも、その月に利用できるトータルの額です。
では、利用者が複数の介護事業所を利用している場合、どのように対応すればよいのでしょうか？
利用者が複数の介護事業所を利用している場合の対応
複数の介護事業所を利用している利用者が支給限度基準額を超えた場合、介護事業所は「どこの介護事業所が超過の調整を行えばよいのか」をケアマネジャーに確認する必要があります。
この確認をせずに、国保連へ請求を行うと返戻となる恐れがあります。
実際に返戻となった事例をご紹介します。
| A通所介護事業所に通っていたBさん 他事業所利用あり |
| ケアマネジャーから提供票を受け取った際、以下の2点を確認しました。
・サービス利用票別表の「区分支給限度額を超える単位数」に数字が入っている これにより、当初、利用者の自己負担が発生するという認識がありました。 ですが結果は、給付管理の計画単位数と通所介護の計画単位数の不一致による「返戻」となってしまいました。 |
この事例は、なぜ返戻になってしまったのでしょうか？
実は、他の介護事業所が支給限度基準額を超えて請求していました。
それを把握したケアマネジャーは、当初の予定通り「A通所介護側が支払限度基準額の超過分を利用者へ請求する」と考えていたからです。
返戻にならないための事前対策
事例のような支給限度基準額の超過による返戻にならないために、以下のような対策をお勧めします。
| 月初 | ケアマネジャーから提供票を受け取ったら、サービス単位数の合計が区分支給限度額の超過の有無を確認 |
| 月末 | 自事業所のサービス単位数がケアマネジャーの作成したプランの計画単位数を超えていないかを再度確認 |
上記のように月初と月末の2回、確認作業を行います。
この段階で計画より実績が超過していると判明した場合、すみやかにケアマネジャーへ確認の連絡を取ります。
そうすることで、支給限度基準額超過に関する返戻を防げるだけでなく、ケアマネジャーとの関係性も築くことが出来ます。
介護事業所の皆さまは、介護保険などの請求業務は、毎月1日～10日の間で集中して行えばよい、と思っていませんか？
しかし今回ご紹介したように、返戻にならないための事前準備や確認作業など、皆様が想像している以上に請求業務に割く時間は多いのです。
返戻は、事業所にとって死活問題となりかねません。
弊社北日本ケアサポートは、介護保険(レセプト業務)の国保連請求を代行する会社です。
介護の仕事に専念できるよう、お客様のニーズに合わせて代行のお仕事を自由にカスタマイズしていただけます。ぜひお気軽にお問い合わせください。
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・介護保険の支給限度基準額とは？ 区分支給限度基準額などの仕組みも解説
・介護保険の区分支給限度基準額とは？ 介護事業所が国保連へ請求する際の注意点
| 《 記事原案者 》 | |
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鷲尾 和巳(わしお かずみ) → 代表ご挨拶 北日本ケアサポート 株式会社 代表取締役 / 特定非営利活動法人 はなうた 理事長 / 一般社団法人 日本介護協会 理事 / 介護事務管理士 資格保持者 |
| 《 記事加筆編集者 》 | |
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北日本ケアサポートスタッフ：A 介護事務管理士 資格保持者 |
