介護事業所にて、介護保険請求業務を行っている方は必見！
介護保険被保険者証における「認定日」と「有効期間」の違い
こんにちは！ 北日本ケアサポートです。
介護事業所では介護保険被保険者証を日常的に目にしますよね。そこに記載されている「認定日」と「有効期間」の違いについて、しっかりと理解されていますか？
認定日と有効期間の違いを誤って認識していると、介護事業所が国保連へ介護報酬を請求した際に返戻となりかねません。
今回は、介護保険被保険者証の「認定日」と「有効期間」の違いについて解説していきます。
・介護保険被保険者証の「認定日」とは？
認定日とは、保険者である市町村が被保険者(介護保険サービス利用者)の要介護状態を認定した日、となります。
具体的には、市町村が被保険者の状況を受給者台帳のシステムに反映させた日付です。この記載は、介護保険被保険者証の「認定年月日」に書かれてあります。
つまり……
| 認定日＝要介護状態を認定した日＝受給者台帳に反映させた日 |
といことです。
実はこの「認定日」は、介護給付費明細書には記載されません。
しかしこの認定日の日付が、返戻の要因になることがあります。詳しくは、後述でご説明しますね。
・介護保険被保険者証の「有効期間」とは?
有効期間とは、認定された要介護度で介護保険を利用できる期間のことで、厚生労働省令で定めます。
高齢者の場合、月日の経過とともに心身の状況が変化していきます。
認定されている要介護度が被保険者の現状と合っているかを確認するために、一定の期間を定めているのです。
有効期間の記載は、介護保険被保険者証の「認定の有効期間」に書かれてあります。
このように、要介護度の認定に有効期間が設けられており、自動更新はされません。
もし、有効期間が過ぎたまま介護サービスを使うと、利用者はその利用料をすべて自己負担しなければいけません。
介護サービスを提供する介護事業所も、利用者も有効期間には注意が必要です。
・返戻の要因となる「認定日」
介護保険被保険者証の認定日と有効期間の違いが少し理解できたでしょうか？
では、後述するとお伝えした「認定日の日付が返戻になる」とはどういうことなのかを解説します。
介護保険被保険者証の認定日をあらためて説明すると、要介護状態を認定した日であり、受給者台帳に反映させた日です。
ここで1つ例題を挙げます。
| Aさんの介護保険被保険者証が、請求期限間際に届きました。 その介護保険被保険者証の認定有効期間は「令和2年12月28日～」で、認定日は「令和3年1月11日」です。 この新たな内容で、12月利用分の請求を1月10日までに国保連へ提出しました。 |
さて、この請求は国保連での審査を無事に通ったと思いますか？
答えはN Oです。
Ａさんの介護保険被保険者証の認定日の日付は、「令和3年1月11日」です。
つまり、1月10日の時点では、国保連と保険者のＡさんの情報(＝受給者台帳)は過去のままとなっています。
そのため、国保連の審査結果が「返戻」となるのです。
では、この場合はどのような対策を取るべきだったのでしょうか？
例題では、1月11日に受給者台帳に利用者の情報が反映されます。
12月利用分の請求は「月遅れ(＝過去の請求を一緒に提出)」として、次月に請求するという対策を取れば良いと思います。
このように、介護給付費明細書に記載のない内容でも返戻になることがあります。
そのため、介護保険被保険者証を見て請求する際には、今回解説したポイントなどに注意が必要です。
弊社北日本ケアサポートは、介護保険(レセプト業務)の国保連請求を代行する会社です。
過去分の返戻や過去の実績修正、過誤申立や再請求なども承っております。返金の流れなども打ち合わせしながら市町村へ提出するため、無理なく返金することも可能です。
また、介護の仕事に専念できるよう、お客様のニーズに合わせて代行のお仕事を自由にカスタマイズしていただけます。ぜひお気軽にお問い合わせください。
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| 《 記事原案者 》 | |
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鷲尾 和巳(わしお かずみ) → 代表ご挨拶 北日本ケアサポート 株式会社 代表取締役 / 特定非営利活動法人 はなうた 理事長 / 一般社団法人 日本介護協会 理事 / 介護事務管理士 資格保持者 |
| 《 記事加筆編集者 》 | |
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北日本ケアサポートスタッフ：A 介護事務管理士 資格保持者 |
